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一、制定的必要性
為推進基本醫療保險省級統籌，進一步提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫療費用負擔，省醫療保障局于2020年10月22日出臺了《關于印發<廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫保規﹝2020﹞4號），文件規定“各市執行全省統一的門特范圍，不得自行調整，本辦法實施前各市已開展但不在省規定范圍內的門特可繼續保障，相應管理辦法由各市確定”、“本辦法自2021年1月1日實施，有效期3年”。因此，結合我市實際，我局起草了《陽江市基本醫療保險門診特定病種管理暫行辦法》。
二、制定依據
廣東省醫療保障局《關于印發<廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫保規﹝2020﹞4號）
市人力資源和社會保障局《關于調整我市城鄉居民基本醫療保險特殊門診有關項目和標準的通知》（陽人社發﹝2015﹞294號）
三、主要內容解讀
確定我市門特病種范圍，在省醫療保障局制定的52種門特病種范圍基礎上，保留我市城鄉居民醫保“腦癱”病種，合計共執行53個門特病種。
結合我市實際情況，調整原有病種定額標準及明確新增的病種定額標準。
門特不設起付線，報銷比例按照住院報銷比例標準執行。參保人選定的門特定點醫療機構為異地醫療機構的，需按規定辦理異地就醫備案，報銷比例按照已辦理異地轉診備案手續人員住院報銷比例執行。
門特實行月度支付限額，統籌費用納入參保人統籌基金年度累計最高支付限額計算。參保人同時患有多個病種的，月度支付限額按照定額標準最高的病種定額加上其他病種定額的20%合并計算。部分門特病種月度支付限額有結余的，結余部分可在當年度待遇有效期內累積使用，其余病種月度支付限額當月有效，結余清零。
基本醫療保險實行月度支付限額的門特病種，大病保險、補充醫療保險月度支付限額按照基本醫療保險月度支付限額的50%執行；基本醫療保險按年度統籌封頂設置限額的門特病種，大病保險、補充醫療保險按年度統籌封頂設置限額。
門特實施病種資格認證和定點就醫備案管理。參保人員申請門特待遇須經醫保經辦機構公布的可辦理門特病種資格認證的醫療機構按照相應病種準入標準予以審核確認，選定1家符合條件的定點醫療機構作為本人門特就診醫療機構并向醫保經辦機構進行備案。申請多個病種的，可選定1-3家符合條件的定點醫療機構作為本人門特就診醫療機構并向醫保經辦機構進行備案。
